Erklärung zur Berechtigung zu einer Kinderbetreuung im Ausnahmefall (Notbetreuung) – LockDown ab 16.12.2020

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Kindertageseinrichtung/Kindertagespflegestelle	Gruppe

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Name, Vorname des Kindes	Geburtsdatum des Kindes

______________________________________________________________________________________ Wohnanschrift des Kindes (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

_____________________________________________________________________________________ Nachname, Vorname des 1. Elternteils

______________________________________________________________________________________ Nachname, Vorname des 2. Elternteils

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Telefonnummer (für Rückfragen bitte angeben!)

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E-Mail-Adresse

☐ Wir benötigen für das oben angegebene Kind eine Notbetreuung und bestätigen den besonderen Bedarf. Es ist nicht möglich, Urlaub oder frei zu nehmen.

☐ Das oben angegebene Kind kann nicht durch eine andere im gemeinsamen Haushalt lebende Person betreut werden.

☐ Das angegebene Kind weist keine Krankheitssymptome auf.

☐ Das angegebene Kind steht und stand nicht in Kontakt zu mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 infizierten Personen bzw. seit dem Kontakt sind mindestens 14 Tage vergangen.

☐ Das angegebene Kind unterliegt keiner sonstigen Quarantänemaßnahme.

☐ Ich versichere die Richtigkeit aller Angaben. (Anm.: Auf die Bußgeldvorschrift des § 73 Abs. 1a Nr. 6 IfSG sowie auf die Strafvorschrift des § 74 IfSG wird hingewiesen.)

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Ort, Datum	Unterschrift der/des Sorgeberechtigten