Formular

Landratsamt Coburg

Lauterer Straße 60

96450 Coburg

Willkommen! Sie befinden sich in der verbindlichen

Anmeldung zur Ferienfreizeit.

Damit Ihre Anfrage vom Landratsamt Coburg bearbeitet werden kann, müssen Sie der Verarbeitung Ihrer Daten zustimmen. Danach werden Sie zum entsprechenden Formular weitergeleitet.

Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten zu den unten gelisteten Konditionen zu.*

Weitere Informationen dazu entnehmen Sie bitte unserer Datenschutzerklärung.

Verbindliche Anmeldung zur Ferienfreizeit

Name der Freizeit*

Zeitraum der Freizeit

von*

bis*

Der Kommunalen Jugendarbeit, Landkreis Coburg
Lauterer Str. 60, 96450 Coburg
Tel: 09561/514-2204 Mail: info@koja.de

Bitte lesen Sie diese Erklärungen und Einwilligungen sorgfältig durch, füllen diese vollständig und gewissenhaft aus und senden diese bitte an die Kommunale Jugendarbeit zurück! Nach Eingang der Anmeldung erhalten Sie zeitnah eine Rückmeldung und weitere Informationen von uns.
Vielen Dank!

Hiermit melde ich mein Kind

Name*

Vorname*

männlich

weiblich

divers

keine Angabe

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum*

zur o.g. Ferienfreizeit verbindlich an.

Telefonische Erreichbarkeit der Eltern während der gesamten Freizeit*

Krankenversicherung*

Name hauptversicherte Person*

Versicherungsnummer*

Folgende Informationen sind für die Übernahme der Aufsichtspflicht während der Teilnahme Ihres Kindes an der oben genannten Freizeit unerlässlich und müssen von den Personensorgeberechtigten angegeben werden:

Krankheiten oder Besonderheiten meines Kindes, etwa Allergien, chronische Erkrankungen, regelmäßiger Medikamentenbedarf, soziale Schwächen, bekannte Neigung zu Heimweh etc.

Besondere Essgewohnheit/Lebensmittel-Unverträglichkeiten

Wir möchten auch Kindern und Jugendlichen mit Beeinträchtigungen eine Teilnahme an unserer Maßnahme ermöglichen. Dies kann aber nur mit einem offenen Gespräch im Vorfeld der Anmeldung funktionieren, in dem wir nach Grad der Beeinträchtigung bewerten können, ob unsere Jugendleiter/-innen eine Aufsicht und angemessene Betreuung leisten können.

Besondere Beeinträchtigungen liegen (bitte Zutreffendes ankreuzen und ausfüllen)*

vor

nicht vor

Art der Beinträchtigungen

Mein Kind kann (bitte Zutreffendes ankreuzen und ausfüllen)*

gut schwimmen

schlecht schwimmen

nicht schwimmen

Mein Kind besitzt folgendes Schwimmabzeichen

Allgemeine Geschäftsbedingungen

Der Versicherungsschutz liegt nur bei vorliegender schriftlicher Anmeldung vor und beginnt mit der Übernahme durch das pädagogische Personal und endet mit Rückkehr am vereinbarten Treffpunkt.
Gesundheitliche Einschränkungen, Allergien und Medikamenteneinnahme sind unbedingt auf der Einverständniserklärung anzugeben. Versichertenkarte und Impfpass sollten mitgeführt werden.
Bei unentschuldigtem Fernbleiben und kurzfristigen Absagen behalten wir uns vor, den Teilnehmerbetrag in Rechnung zu stellen.
Wir behalten uns vor, Teilnehmer/-innen aus laufenden Aktionen auszuschließen, wenn diese den reibungslosen Ablauf der Aktion gefährden, z.B. durch unangemessenes Verhalten. Die Kosten für die Rückfahrt müssen vom Teilnehmer getragen werden.
Den Anweisungen der Betreuer/-innen ist Folge zu leisten.
Falls Teilnehmer/-innen bei Fahrten einen Kindersitz benötigen, muss dieser mit zum Treffpunkt gebracht werden.
Falls Aktionen aufgrund von höherer Gewalt abgebrochen werden oder ausfallen, besteht kein Anspruch auf eine Rückerstattung der Teilnahmegebühren.
Gemäß ihrem Entwicklungsstand dürfen sich Teilnehmer/-innen bei Aktionen selbstständig und unbeaufsichtigt bewegen.

Ich bestätige hiermit die Richtigkeit meiner Angaben.*

Ort*

Datum

Wenn Sie das Formular absenden, wird danach ein Download-Link (PDF) angeboten. Sie können es sich dann für Ihre eigenen Unterlagen abspeichern.